Bulletin d'adhésion |
OBSERVATOIRE DE LA LAÏCITÉ
DE PROVENCE
Le
Ligourès
Place Romée de Villeneuve
13090 Aix en Provence
Secrétariat :
tél / fax 04 42 29 21 40
/ 06 16 30 40
91
olpa-secretariat@orange.fr
Bulletin d’adhésion
ou de renouvellement
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inutile.
Nom :..........................................................................................................
Prénom :
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Profession :..........................................................................................
Année
de naissance :.................................................................
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Ville :
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CP :................................
Tél. :
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Télécopie :
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Courriel:........................................................................................................
A
titre personnel
oui
non
Ou
représentant ................................................................................................................................................
Cotisations année 2011 :
Association / syndicat
: 40 €
Membre adhérent cotisation
minimum
: 15 €
Membre adhérent
cotisation souhaitée
: 20 €
Couple
: 30 €
Membre bienfaiteur/adhérent
: 50 €
Don
:......... ..€
Date
Signature.
Bulletin à retourner avec le règlement à
l’ordre de : l’Observatoire de la Laïcité.
Un reçu vous sera adressé.